第四节　骨关节结核

　　第四节　骨关节结核

　　骨关节结核(tuberculosis of bone and joint)是由结核杆菌感染引起的慢性骨关节感染性疾病。结核病,特别是肺结核近年来发病率有上升趋势,仍是威胁全国乃至全球人类生命的严重疾病。结核菌是1882年由Koch发现的,主要通过呼吸道感染成肺结核。95%以上的骨关节结核继发于肺结核的。骨关节结核可认为是全身结核病的局部表现。结核菌经血行播散至全身后,患者体内还可有其他潜在病灶。

　　结核菌通过呼吸道或消化道进入机体,经血行播散至全身各脏器包括骨关节,多数结核菌被单核-吞噬细胞系统的吞噬细胞所消灭,极少数则潜伏下来。但是否发病,除结核菌的数量与毒素作用外,主要取决于机体的抵抗力、免疫力和过敏反应状态。机体的抵抗力表现为机体内组织细胞对结核菌的吞噬作用和局部组织反应。结核菌的类脂成分刺激机体产生免疫力,使得结核菌不易繁殖,但当机体的免疫缺陷如患有艾滋病时,则极易感染结核菌。结核菌的蛋白成分可刺激机体产生变态过敏反应,使机体局部组织充血、渗出、坏死,使病灶扩大,结核菌扩散。机体强烈的过敏反应有利于结核菌的生长繁殖,使结核病进展。

　　骨结核大多起于骨松质和红骨髓,因此好发于长骨的干骺端、椎体等红骨髓丰富的部位。结核病变最初为一种非特异性的炎症反应,炎性渗出以淋巴细胞和单核细胞为主,随后出现结核性肉芽肿,形成结核结节。结核结节由多量上皮样细胞形成,周围有大量淋巴细胞包绕,散在见有郞罕细胞,中心常有干酪样坏死存在。结核结节扩大、融合,周围组织的破坏可发生干酪样坏死,继而液化形成结核性脓肿。骨关节的结核性病变主要有两种,增生(肉芽肿)型和干酪型,增生型以结核性肉芽组织增生为主,病变多较局限,较少形成死骨,预后较好,而干酪型则病变进展较快,病灶内无结核性肉芽肿形成,而是以含丰富蛋白渗出物为主,常常发生广泛的干酪坏死并破坏骨质,干酪物质内可有沙粒状钙化,干酪型的骨结核常向关节方向破坏或穿破皮肤形成窦道。

　　小儿时期的骨结核,由于骨内及骨膜的增生反应骨化能力强,故不论是发生在长骨还是短骨、扁骨,常常是骨内的骨质破坏与骨膜新生骨的不断增生骨化同时进行,致使病骨的骨干膨胀增粗,扁骨膨胀增厚。而成人的骨结核则较少有骨膜反应。

　　骨关节结核首选的影像学检查仍然是X线片。X线片可以对骨质破坏、骨质增生以及骨膜增生等基本病变进行较全面整体的观察,且简便易行。而CT则能发现病骨内的小脓肿,病灶内小死骨,以及脓肿流注、侵犯椎管累及脊髓、脊膜等情况。MRI在显示早期病变、脊髓受累和关节内结构等方面优于CT与X线片。超声可以检测关节内积液,但对其性质的判定意义不大。

　　一、长管状骨骨结核

　　长骨骨结核包括骨骺与干骺结核、骨干结核及骨突结核,前者多见,后两者罕见。

　　(一)骨骺、干骺结核

　　1. 概述与临床资料 长骨的骨骺、干骺结核好发于股骨上端、尺骨近端和桡骨远端,其次是膝关节构成骨(股骨下端和胫骨上端)以及胫骨下端。好发于儿童、青少年,临床有关节活动障碍,疼痛不适,负重、活动后加重,局部可以有肿胀,但一般不发热,全身症状不明显,可以伴发关节结核,较少有窦道形成。

　　2. 病理　结核菌经血行到达长骨干骺端和骨骺,因此处均为红骨髓,血管丰富,终末血管血流缓慢,结核菌容易在此处停留繁殖成为病灶。病变常可从干骺端越过骺线,干骺端病灶与骨骺病灶相连,并可以累及关节形成骨型关节结核。

　　3. 影像学表现

　　(1) X线片:病变早期为干骺端局限性骨质疏松,骨小梁变细、模糊,随后出现小点状骨质吸收区,逐渐扩大成小圆形、类圆形或不规则形的低密骨质缺损区。病灶边缘清楚、锐利,周围少有硬化,亦无明确的骨膜反应,病灶内可有小死骨呈沙砾样小高密影。骨质破坏区常常跨越骺线,在干骺端、骨骺两侧形成类圆形的低密区,边缘可有轻微的骨硬化,是骨骺与干骺骨结核较为有特征的X线征象(图11-4-1、图11-4-2)。小儿时期骨骺与干骺骨结核可有轻度骨膜增生改变。

　　图11-4-1　骨骺和干骺端结核