第四节　骨关节结核

　　第四节　骨关节结核

　　骨关节结核(tuberculosis of bone and joint)是由结核杆菌引起的慢性骨关节性。结核,特别是结核近年来发率有上升趋势,仍是威胁全国乃至全球人类生命的严重。结核菌是1882年由Koch发现的,主要通过道成结核。95%以上的骨关节结核继发于结核的。骨关节结核可认为是全身结核的局部表现。结核菌经行播散至全身后,患者体内还可有其他潜在灶。

　　结核菌通过道或消化道进入机体,经行播散至全身各脏器包括骨关节,多数结核菌被单核-吞噬细胞系统的吞噬细胞所消灭,极少数则潜伏下来。但是否发,除结核菌的数量与毒素作用外,主要取决于机体的、和反应状态。机体的表现为机体内组织细胞对结核菌的吞噬作用和局部组织反应。结核菌的类脂成分刺激机体产生,使得结核菌不易繁殖,但当机体的免疫缺陷如患有艾滋时,则极易结核菌。结核菌的蛋白成分可刺激机体产生变态反应,使机体局部组织充、渗出、坏死,使灶扩大,结核菌扩散。机体强烈的反应有利于结核菌的生长繁殖,使结核进展。

　　骨结核大多起于骨松质和红骨髓,因此好发于长骨的干骺端、椎体等红骨髓丰富的部位。结核变初为一种非特异性的反应,渗出以淋巴细胞和单核细胞为主,随后出现结核性肉芽肿,形成结核结节。结核结节由多量上皮样细胞形成,周围有大量淋巴细胞包绕,散在见有郞罕细胞,中心常有干酪样坏死存在。结核结节扩大、融合,周围组织的破坏可发生干酪样坏死,继而液化形成结核性脓肿。骨关节的结核性变主要有两种,增生(肉芽肿)型和干酪型,增生型以结核性肉芽组织增生为主,变多较局限,较少形成死骨,预后较好,而干酪型则变进展较快,灶内无结核性肉芽肿形成,而是以含丰富蛋白渗出物为主,常常发生广泛的干酪坏死并破坏骨质,干酪物质内可有沙粒状钙化,干酪型的骨结核常向关节方向破坏或穿破形成窦道。

　　小儿时期的骨结核,由于骨内及骨膜的增生反应骨化能力强,故不论是发生在长骨还是短骨、扁骨,常常是骨内的骨质破坏与骨膜新生骨的不断增生骨化同时进行,致使骨的骨干膨胀增粗,扁骨膨胀增厚。而成人的骨结核则较少有骨膜反应。

　　骨关节结核首选的影像学检查仍然是X线片。X线片可以对骨质破坏、以及骨膜增生等基本变进行较全面整体的观察,且简便易行。而CT则能发现骨内的小脓肿,灶内小死骨,以及脓肿流注、侵犯椎管累及脊髓、脊膜等情况。MRI在显示早期变、脊髓受累和关节内结构等方面优于CT与X线片。超声可以检测关节内积液,但对其性质的判定意义不大。

　　一、长管状骨骨结核

　　长骨骨结核包括骨骺与干骺结核、骨干结核及骨突结核,前者多见,后两者罕见。

　　(一)骨骺、干骺结核

　　1. 概述与临床资料 长骨的骨骺、干骺结核好发于股骨上端、尺骨近端和桡骨远端,其次是膝关节构成骨(股骨下端和胫骨上端)以及胫骨下端。好发于儿童、青少年,临床有关节活动障碍,不适,负重、活动后加重,局部可以有,但一般不发热,全身症状不明显,可以伴发关节结核,较少有窦道形成。

　　2. 理　结核菌经行到达长骨干骺端和骨骺,因此处均为红骨髓,丰富,终末流缓慢,结核菌容易在此处停留繁殖成为灶。变常可从干骺端越过骺线,干骺端灶与骨骺灶相连,并可以累及关节形成骨型关节结核。

　　3. 影像学表现

　　(1) X线片:变早期为干骺端局限性,骨小梁变细、模糊,随后出现小点状骨质吸收区,逐渐扩大成小圆形、类圆形或不规则形的低密骨质缺损区。灶边缘清楚、锐利,周围少有硬化,亦无明确的骨膜反应,灶内可有小死骨呈沙砾样小高密影。骨质破坏区常常跨越骺线,在干骺端、骨骺两侧形成类圆形的低密区,边缘可有轻微的骨硬化,是骨骺与干骺骨结核较为有特征的X线征象(图11-4-1、图11-4-2)。小儿时期骨骺与干骺骨结核可有轻度骨膜增生改变。

　　图11-4-1　骨骺和干骺端结核